Depuis 20 ans, l’hôpital public a connu une succession de réformes qui en ont modifié le fonctionnement et le financement. Pour certains économistes et syndicats, l’hôpital est de plus en plus géré “comme une entreprise”, dans une “logique de rentabilité”.

En 20 ans, l'hôpital public a fait l'objet de plusieurs réformes successives, suscitant le mécontentement d'une partie du personnel hospitalier.
En 20 ans, l'hôpital public a fait l'objet de plusieurs réformes successives, suscitant le mécontentement d'une partie du personnel hospitalier. © AFP / Amaury Cornu / Hans Lucas

Le 12 mars, Emmanuel Macron déclare dans une allocution que “la santé gratuite sans condition (...) ce ne sont pas des coûts ou des charges, mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe (...). Il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché”

Un discours qui prend le contre-pied des réformes engagées ces 20 dernières années, lesquelles, selon Jean-Paul Domin, économiste de la santé et membre des "Économistes Atterrés", participent d’un même mouvement de fond expliquant à la fois le mal-être des soignants et les dysfonctionnements que connaît l’hôpital public.

Une gouvernance “étatisée”

Malgré la régionalisation des hôpitaux, avec la création en 1996 des agences régionales de l’hospitalisation, devenues agences régionales de santé (ARS), il y a eu “une reprise en main de l’État sur l'administration des établissements hospitaliers”. “Dans les faits, l’administration régionale ne fait que mener la politique décidée au niveau de l'État”, estime Jean-Paul Domin, qui y voit une gouvernance “étatisée”. Le directeur de l’ARS est en effet nommé et révocable par le ministère de la Santé.

Ce mouvement d'étatisation, initié dès 1983 par une suite de lois et d'ordonnances, trouve son aboutissement dans la loi “Hôpital, santé, patients, territoire (HPST)” de 2009, dite “Loi Bachelot”. En principe, elle élargit les pouvoirs du directeur d’établissement : il a autorité sur l’ensemble du personnel, élabore le projet médical de l’hôpital avec le président de la Commission médicale d’établissement (CME), définit l’organisation en pôles d’activité et nomme les chefs de pôle, avec lesquels il établit un contrat précisant les objectifs et les moyens. Mais en réalité le directeur de l’hôpital est lui-même légalement soumis à l’autorité du directeur de l’Agence régionale de santé, avec qui il signe des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), et qui lui octroie une part variable de salaire en fonction de ses résultats de gestion.

Cette loi définit donc une chaîne hiérarchique claire entre le ministère de la Santé, l’ARS et le directeur de l’établissement. Pour Christophe Prudhomme, ​porte-parole de l’Association des Médecins urgentistes de France et délégué national CGT, “La HPST a entériné la suppression de tout espace de démocratie dans l’hôpital. On supprime le conseil d'administration qui était le seul contre-pouvoir (...) avec un vrai droit de veto sur le budget par exemple, pour le remplacer par un conseil de surveillance qui ne peut donner que des avis”, déplore-t-il.

"Au lieu de rapprocher le pouvoir du terrain pour pouvoir innover et répondre véritablement aux besoins de la population, les ARS ont permis à l'État de reprendre le pouvoir", confirme Frédéric Bizard, économiste spécialiste des questions de protection sociale et de santé.

Des établissements regroupés

La Loi HPST a également créé des Communautés hospitalières de territoire (CHT), un mode de coopération entre plusieurs établissements de Santé, qui désignent l’un d’eux comme siège de la CHT. Selon Christophe Prudhomme, cela a eu pour effet de “limiter les marges de manœuvre des petits hôpitaux, rattachés à un gros hôpital de référence qui a la tutelle sur tous les autres établissements."

Ce mouvement de concentration s'accentue avec la loi de modernisation du système de santé de Marisol Touraine, promulguée en janvier 2016, qui rend l’adhésion obligatoire pour tous les établissements publics de santé (EPS) à un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). “Le principe est d’inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région”, précise le site de l’ARS.

Dans certains cas, la coordination devient fusion. Les Centres Hospitaliers de Meaux, Marne-la-Vallée, Coulommiers et Jouarre se sont ainsi unis pour donner naissance au Grand Hôpital de l'Est Francilien (GHEF), devenant “une même entité juridique avec le même directeur, mais pas les mêmes besoins, ni les mêmes populations”, souligne Christophe Prudhomme.

Un changement du mode de financement : du "prix de journée" à la "T2A"

Le mode de financement a longtemps été celui du prix de journée, actualisé tous les ans et ainsi calculé : la dépense annuelle totale était divisée par le nombre de journées d’hospitalisation. “L’inconvénient de cette méthode, pour l’administration hospitalière, c’est que les médecins multiplient les journées d'hospitalisation pour avoir des revenus supplémentaires, afin notamment d’investir par la suite”, explique Jean-Paul Domin. De plus, la technologie évolue, ce qui augmente le prix des séjours.

Tout change avec la Tarification à l’activité (T2A), introduite en 2004, dans le cadre du Plan Hôpital 2007. Concrètement, il s’agit d’attribuer un prix aux séjours. Chaque malade est rangé dans un “groupe homogène” (GHM) qui correspond à un prix fixé chaque année. L’hôpital doit donc tenter de rester dans les limites du prix prédéfini, voire abaisser le coût de ses prises en charge en dessous de ce prix fixe, afin de réaliser des marges et de pouvoir investir.

Une "course à la rentabilité" ?

Résultat : “L'hôpital a intérêt à se concentrer sur des spécialités médicales rentables", observe Jean-Paul Domin. "Par exemple, il est plus rentable d’avoir un malade soigné dans un service de chirurgie orthopédique que dans un service de médecine interne”. L’ex-ministre de la Santé, Agnès Buzyn, considérait elle-même que “ce système a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise”, dans une interview à Libération en décembre 2017.

"On a l'impression d'une course à la rentabilité, à la diminution des parcours", abonde Frédéric Bizard, "même si c'est le moins mauvais des systèmes de financement, c'est inadapté pour la prise en charge de pathologies chroniques ou les soins palliatifs, par exemple. De plus, certains hôpitaux n'étaient pas en capacité de réaliser de la chirurgie ambulatoire, alors ils sont incapables d'avoir une durée de séjour adaptée à la T2A."

Les prix appliqués aux hôpitaux publics et aux cliniques privées sont différents, car le public a des contraintes de fonctionnement que le privé n’a pas. On y soigne tous les malades, 24h/24, 365 jours par an, et on y réalise un large éventail d’activités. Mais “l'hôpital public est tout de même pris dans des injonctions paradoxales : faire des actes rentables et remplir des missions de service public, qui ne sont pas des actes qui rapportent”, explique Nathalie Coutinet, économiste de la santé et membre des Économistes Atterrés. 

La Tarification à l'activité a ainsi favorisé la “mise en concurrence” des établissements, “au détriment du public” auquel “on demande d’être rentable, de mimer le comportement d'une entreprise, alors qu’on verse un prix pour les actes qui est inférieur aux coûts de production", juge Nathalie Coutinet. "Les hôpitaux privés, eux, se désengagent des activité les moins rentables, alors que l’hôpital public a des missions non rentables à remplir.”

Un rapprochement du public et du privé ?

Le Plan Hôpital 2007 visait également à relancer l’investissement hospitalier, face à un patrimoine vétuste. Il a, de fait, encouragé la création de partenariats public-privé (PPP), avec l’ordonnance du 17 juin 2004. À partir de là, “le recours aux PPP s’explique principalement par des motifs d’ordre budgétaire (...). Des motifs budgétaires ont ainsi été poursuivis dans 75 % des projets de l’État, des établissements publics et des hôpitaux examinés par la mission [Mission d’appui aux partenariats public­-privé (MAPPP)]”, analyse un rapport de l’Inspection générale des finances.

“Les partenariats public-privé se font au détriment du public”, juge Christophe Prudhomme. Il prend l'exemple du partenariat entre le groupe hospitalier sud Île-de-France (GHSIF) et le groupe de clinique Saint-Jean-l'Ermitage, où "tout ce qui est rentable" serait "largement réservé au privé". Le reste, "comme la réanimation et la pédiatrie", iraient au public.

Frédéric Bizard n'est pas tout à fait du même avis. Pour lui, tout dépend de la logique qui sous-tend ces partenariats. Il n'y est pas favorable si c'est uniquement "pour faire des économies". En revanche, il y est favorable si c'est pour éviter les "doublons" sur un même territoire.

En tous cas, la Caisse des dépôts et consignations (CDC) est en train d’élaborer un plan pour l’hôpital public, dont Mediapart a révélé la première ébauche. Celui-ci semble bel et bien aller dans le sens d'un rapprochement du public et du privé.

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