Dans sondernier rapport daté du 15 septembre 2015, la Cour des Comptes dénonce notamment un système de fraude généralisée à la Sécurité Sociale dans les maisons de retraite.

Séance de kiné individuelle dans une maison de retraite
Séance de kiné individuelle dans une maison de retraite © Durand Florence/Sipa / Durand Florence/Sipa

Le mécanisme de la fraude est simple. Des soins fictifs sont facturés et d’autres surfacturés. La Cour épingle certains professionnels de santé indélicats qui profitent de la fragilité de personnes âgées, notamment des kinésithérapeutes qu’elle surnomme ironiquement des « méga-actifs ». La Cour a ainsi constaté :

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Des contrôles de la caisse d’assurance maladie dans 5 établissements pour personnes âgées des Bouches du Rhône ont révélé fin 2014 un taux de 95% d’actes surcotés. En Loire atlantique les 2/3 des soins ont été surcotés dans trois établissements

Ces constatations de la Cour recoupent l’enquête de terrain que nous avons mené dans plusieurs maisons de retraite pour personnes dépendantes. Ainsi un établissement àVendayes Montalivet, un petit village situé à 100 kilomètres de Bordeaux. C'est là qu'Hélène Kluza , 95 ans, est hébergée. Elle est diagnostiquée Alzheimer et marche avec un déambulateur. Hélène est arrivée il y a deux ans. Mais, très vite, sa belle-filleMarie-Catherine qui suit ses soins a repéré des anomalies pour le moins étranges :

Nous avions beaucoup de difficultés à savoir quand avaient lieu les séances de kiné. Donc je suis devenue plus vigilante, j’ai vérifié régulièrement les comptes de la Sécurité Sociale et je me suis rendue compte que les actes de kiné étaient facturés alors que ma belle-mère se trouvait à l’hôpital

La maison de retraite de Vendayes Montalivet a fini par se séparer de ce kiné indélicat qui avait agi de la sorte à plusieurs reprises...

Des kinésithérapeutes indélicats, mais aussi des orthophonistes

Nous avons pu constater des anomalies identiques en banlieue parisienne, à Meudon, près de Paris. L'établissement s'appelle"les Tybilles". Il appartient au groupe KORIAN, l’un des leaders du marché des établissements pour personnes âgées. Vue splendide et grands espaces verts. Ce luxe est facturé 4440 euros par mois, soit plus du double du prix d'hébergement moyen.

Capture d'écran de l'EHPAD Korian les Tybilles à Meudon
Capture d'écran de l'EHPAD Korian les Tybilles à Meudon © @Groupe Korian / @Groupe Korian

La maman d'Hélène y a vécu les neuf dernières années de sa vie. Elle est morte en février dernier. Et là encore, Hélène a été pour le moins surprise quand elle a découvert les factures de sa mère :

Les kinés venaient tous les jours, mais restaient à peine cinq minutes, alors moi, je suis venue plusieurs fois le matin quand la kiné était là, elle me disait : « Aujourd’hui, votre maman est un peu flagada alors je reste cinq minutes » et au moment où elle repassait, c’était l’heure où on descendait les personnes âgées pour le repas, donc la kiné ne restait pas [...] Et ça s’est produit fréquemment.

Autre témoignage que nous avons recueilli dans une maison de retraite du sud de la France, il s'agit, cette fois, de soins d'orthophonie pour un monsieur âgé qui ne prononce plus un mot depuis plusieurs mois. Sa fille souhaite conserver son anonymat parce qu'elle a peur, si on la reconnait, que son père, qui réside toujours dans l’établissement puisse en subir les conséquences :

Mon père ne parlant quasiment plus, je me suis rendue compte qu’il y avait des facturations extrêmement importantes d’actes d’orthophonie représentant sur un trimestre des sommes d’environ 1500 euros. Donc j’ai cherché à rencontrer ces professionnels, notamment l’orthophoniste et je me suis rendue compte qu’elle ne faisait pas un travail d’orthophonie mais un travail autour de la mémoire. Je veux bien mais ça serait normalement le boulot de la psychologue de l’établissement. Ce que rembourse la Sécurité Sociale ce sont des séances d’orthophonie, pas des séances de psy

Et elle ajoute que malgré sa plainte auprès de la direction de l’établissement rien n’a changé, une passivité qu’elle dénonce :__

Personne ne vient se plaindre parce que ce sont pas les familles qui paient mais la Sécu et quand on a une mutuelle ça ne génère aucun débours, mais c’est quand même choquant en tant que citoyen. Et puis le personnel de soin qui va faire fonctionner le système de transmission avec la Carte Vitale mise à leur disposition par l’institution puisque c’est à l’institution qu’on remet cette Carte Vitale pour que les soins puissent être effectués et non pas pour que des libéraux fassent fonctionner leurs cabinets. Car il faut savoir que dans une petite ville de province une rémunération de 1500 euros d’orthophonie par trimestre, - et ça peut se passer ainsi pour quatre ou cinq patients - ça assure les frais fixes du cabinet, en tous cas on peut en faire l’hypothèse

Des dérives dénoncées aussi un ancien responsable d’établissement pour personnes âgées :

J’ai dû par le passé interpeller un médecin libéral qui, lorsqu’il venait visiter cinq patients facturait cinq déplacements, idem pour les renouvellements de traitement : le médecin ne se donnait pas la peine de se rendre au chevet de la patiente, se limitant à rencontrer les infirmières au poste de soins et renouvelant systématiquement le traitement sans avoir fait la visite au patient ce qui pose problème

La réponse des professionnels mis en cause par la Cour des Comptes

Comme celle du secrétaire général de l’ordre des Kinésithérapeutes ,Jean-François Dumas, qui condamne ces pratiques mais tente de décrédibiliser les témoignages recueillies par l’enquêtrice :

Je sais très bien ce qui se passe dans les EHPAD : les patients sont dans un tel état que, parfois, ils ne sont plus capables, d’une semaine sur l’autre, de vous dire si le kiné est passé

Et de se défausser un peu sur les chefs d’EHPAD qui sont :

censés savoir ce qui se passe dans leur institution .

La faible riposte de la CNAM

Du côté de l’autorité de contrôle, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie , l’un de ses responsables,Pierre Felder , chargé de la lutte contre les fraudes, admet l’existence de cette escroquerie mais explique qu’on ne peut pas surveiller directement tous les professionnels de santé :

L’assurance maladie ne peut pas être derrière tous les intervenants: derrière chaque infirmier, chaque kiné, chaque médecin. Elle n’en a pas la possibilité .

Pour autant Pierre Felder souligne que laCNAM procède à des recoupements informatiques pour identifier les fraudeurs :

Elle utilise ses bases de données pour vérifier l’hyperactivité, la méga-activité des professionnels […] Par exemple des masseurs-kinésithérapeutes qui nous factureraient une activité non compatible avec 24 heures de travail. Et à partir de là on ira soit vers des pénalités financières soit des plaintes pénales soit des plaintes ordinales de telle sorte qu’un certain nombre de ces professionnels sont condamnés, et sévèrement condamnés .

La loi du silence

Ce système de fraudes est en réalité bien connu et identifié par les autorités de tutelle.

S’il persiste, selon Joseph Krummenacker, le président de laFNAPAEF , la« Fédération nationale des associations et des amis des personnes âgées et de leurs familles » qui regroupe une quarantaine d’associations, c’est à cause de la peur des « représailles ». De nombreuses familles préfèrent se taire plutôt que leurs proches subissent des pressions après voir révélé la vérité :

C’est certain qu’on a chaque semaine des remontées de personnes qui nous disent : « Je me fais mal voir» Il y a eu des cas assez nombreux de rupture de contrats. En clair : certains responsables d’établissements peuvent chercher un mauvais prétexte pour rompre un contrat avec un résident parce qu’ils ne savent plus comment gérer, qu’ils sont embarrassés par l’attitude « républicaine » des membres des familles

Pour en savoir plus :

La majorité des maisons de retraite sont médicalisées : ce sont lesEHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) qui disposent 24h/24 d’une équipe soignante

Statut d’un EHPAD : conventionné avec le département et avec l’Etat (Agence Régionale de Santé). Les EHPAD publics et associatifs – secteur privé à but non lucratif - représentent les 2/3 de l’offre d’hébergement. Le 1/3 restant est privé à but commercial .

Nombre d’EHPAD en France : 6865 qui représentent plus de 572000 places

En France, le tarif d’hébergement moyen d’un EHPAD est de 1 769 € par mois. Mais on note une grande disparité régionale avec un coût nettement plus élevé dans les départements les plus peuplés (comme l’Ile-de-France) ainsi que dans les grandes villes.

A noter qu’il existe deux types de forfait : le forfait global – l’EHPAD propose tous les soins - et le forfait partiel : certains soins – kiné, orthophonie - sont extérieurs et donc pris en charge par la Sécu, c’est dans ce tarif que notre enquête a pu constater des abus

Et aussi :

  • Les logements-foyers : des établissements proposant des logements adaptés au vieillissement sans incapacité, au loyer modéré, et où les résidents conservent une certaine indépendance tout en bénéficiant de services collectifs. Majoritairement gérés par des structures publiques ou à but non lucratif. Ils seront bientôt rebaptisés « Résidence-autonomie ».

  • Les résidences services : même principe que les logements-foyer mais ce sont des résidences commerciales offrant des prestations de luxe.

  • Les USLD (unités de soins de longue durée) : qui sont adossées à des établissements hospitaliers.

    Les liens

Le site sur les maisons de retraites de la FHF (Fédération Hospitalière de France)

La France face à la pénurie des maisons de retraite

EHPAD : forfait de soins et formalités sur le site de la CNAM

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