Peut-on considérer que l'épidémie de covid-19 est sous contrôle en France ? Aurait-il été envisageable de limiter le confinement en testant massivement ? Les autorités ont-elles agi à temps ? On fait un point sur l'épidémie de covid-19.

Les passagers sortant du train à la Gare du Nord, le 13 mai 2020 soit deux jours après la date officielle de déconfinement en France.
Les passagers sortant du train à la Gare du Nord, le 13 mai 2020 soit deux jours après la date officielle de déconfinement en France. © Getty / Stephane Cardinale - Corbis

Nous en parlons avec Antoine Flahault, épidémiologiste, directeur de l’Institut de Santé Globale de l’Université de Genève. Il a fondé l’Ecole de Hautes Etudes en Santé Publique de Rennes (EHESP), qu’il a dirigée de 2007 à 2012.

L’épidémie de Covid-19 est-elle désormais sous contrôle en France ?

Oui, on peut le dire. Mais on ne peut pas affirmer pour autant que le virus ne circule plus de manière significative, puis qu’entre 300 et 600 nouveaux cas sont encore confirmés chaque jour actuellement, pour lesquels on peut s’attendre encore à entre 30 et 60 décès quotidiens. Pour remettre les choses en contexte, on recense environ 90 morts par jour en France d’un infarctus du myocarde, la première cause de mortalité dans le pays, contre 8 en moyenne pour les accidents de la route.La mortalité quotidienne du Covid-19, qui a déjà causé autant de décès que la première cause de mortalité en France, garde encore à ce jour un niveau de gravité quatre à huit fois supérieur à la mortalité par accident de la route. On ne peut donc pas encore dire que la page est tournée. Il y a des raisons d’être optimiste, puisque la très grande vague de Covid-19 a largement reflué en France, comme en Suisse, Autriche, Allemagne, Italie, Espagne. La situation reste préoccupante en Pologne, en Suède et dans une moindre mesure en Grande-Bretagne. Mais notre optimisme ne doit pas empêcher de rester vigilant, car le virus est toujours présent et continue à circuler sur tout notre territoire.

La Suède s’était vantée de gérer l’épidémie sans le confinement autoritaire qu’avaient ordonné l’Italie, l’Espagne et la France. Cette politique est-elle un échec?

Les autorités suédoises avaient fait le choix de s’appuyer sur la responsabilité individuelle conduisant à un auto-confinement de la population sans la moindre interdiction (à part les rassemblement de plus de 50 personnes et la fermeture des lycées et des universités). Il y a eu des regroupements de cas, des clusters, assez importants, notamment en raison de la densité de population qui est beaucoup plus importante à Stockholm que dans les capitales voisines Oslo et Helsinki.La Suède n’a cependant pas vu ses hôpitaux ni ses réanimations submergés par la vague Covid-19 mais a probablement négligé, comme la France, ce qui a très bien fonctionné en Allemagne, en Autriche, en Suisse, en Corée ou à Singapour : une politique très active de tests, traçage et isolement des porteurs de virus, pour casser précocement les chaînes de transmission. C’est cette politique explique que la mortalité soit proportionnellement quatre fois plus faible en Allemagne qu’en France ou en Suède. 

La France aurait-elle pu éviter le confinement?

Il aurait fallu que plusieurs conditions soient réunies, qui ne l’ont pas été. Il fallait d’abord un plus grand consensus dans la population sur l’analyse de la situation, ce qui a été rapidement le cas en Allemagne, en Suisse ou en Corée. Par contre, en France, les débats ont continué longtemps, à tous les échelons : experts, journalistes, politiques qui débattaient pour savoir si ce n’était qu’une « grippette » ou un phénomène plus grave. 

Les responsables politiques ne sont-ils pas le reflet de leur population et ces hésitations à percevoir la situation à sa juste gravité n’expliquent-elles pas une bonne part des retards à réagir ? 

Les pays qui ont agi très précocement ont ensuite obtenu les meilleurs résultats, à l’image de la Nouvelle-Zélande qui a procédé à un confinement strict alors qu’elle n’enregistrait que très peu de cas. Aujourd’hui même, elle n’en annonce plus un seul. Il aurait peut-être été difficile de faire passer des dispositions extraordinairement sévères et contraignantes dans des pays comme la France ou d’autres Etats alors qu’ils semblaient s’être un peu enlisés dans des débats prolongés sur l’ampleur et la sévérité de l’épidémie.La seconde condition nécessaire, remplie en Allemagne ou en Corée en particulier, c’était de pouvoir mener une politique ambitieuse de dépistage. Tester n’est pas seulement un acte diagnostique c’est aussi un acte qui s’est révélé préventif. En effet une personne se sachant identifiée comme positive aura tendance à s’auto-isoler et à rechercher spontanément et précocement les personnes avec lesquelles elle aurait pu avoir des contacts contaminants. Ainsi l’Allemagne avait déjà réalisé 2 millions de tests quand la France n’en était qu’à 400 000 au cœur de l’épidémie. Si la Suède ou la France s’étaient engagé dans une telle politique peut-être auraient-ils aujourd’hui des taux de mortalité plus proches de ceux des Allemands. 

Plusieurs modèles prédisaient que l’épidémie se renforcerait après le déconfinement, par effet rebond à la suite de l’augmentation mécanique du nombre de contacts. Or cela ne s’est pas passé. Cela signifie-t-il que les modèles se sont trompés?

Les modèles qui ont été employés pour guider les politiques publiques, notamment en France et en Grande-Bretagne, supposaient que le virus se propageait de manière homogène dans la population. Ces modèles sont très bien adaptés aux épidémies de grippe: on le voit bien sur les cartes du réseau de surveillance grippale Sentinelle en France: au moment du pic épidémique toute la carte devient rouge, l’ensemble du pays est touché et non certaines régions comme dans le cas du Covid-19. Celui-ci s’est propagée de manière très hétérogène un peu partout dans le monde. 

Il faudrait donc faire davantage confiance à des modèles qui s’appuient sur une diffusion hétérogène, comme celui de la London School of Hygiene and Tropical Medicine? 

C’est difficile à dire, car il est particulièrement difficile de modéliser ce qui est hétérogène. Par exemple, pour le modèle que vous citez, on peut s’interroger sur l’évaluation qui en ressort de ce qu’on appelle l’immunité de groupe. C’est le taux de contamination d’une population nécessaire pour stopper une épidémie infectieuse. Les modèles dont la structure des contacts est homogène donnent une proportion de 60-70%. Celui de la LSHTM donne autour de 15-20%. Mais avec d’autres hypothèses d’hétérogénéité des contacts, on produirait des prévisions allant dans le sens opposé (80% ou 90%). Les modèles mathématiques sont fort utiles pour apporter des scénarios épidémiologiques différents sur la table, ils sont beaucoup moins performants pour nous prédire l’avenir, en tout cas à long terme, c’est aussi vrai en économie et en météorologie. On ne peut donc pas compter sur une immunité de groupe plus faible que prévue pour la gestion de l’épidémie?Ce serait une erreur de compter dessus en effet aujourd’hui. Il vaut mieux se préparer à des scénarios plus sombres et si l’on enregistre des bonnes nouvelles à la rentrée, personne ne s’en plaindra! 

Comment expliquer que l’épidémie n’ait pas redémarré de manière plus importante après le déconfinement? 

Une des hypothèse que je soulève est que cette très forte hétérogénéité dans les contaminations soit liée à un taux de malades asymptomatiques finalement assez faible. Pourtant, on a beaucoup entendu qu’il était élevé, et que c’était une des raisons de l’extension si rapide de cette épidémie…Les séries de données fiables, qui reposent sur un long suivi, montrent que le taux de malades asymptomatiques du Covid-19 est d’environ 15%. Dans le lycée de Crépy-en-Valois, l’Institut Pasteur a constaté un taux de 17%. A bord du porte-avion Charles de Gaulle, 50% des personnes diagnostiquées positives n’avaient pas de symptômes au moment du diagnostic. Mais le suivi a montré que la plupart de ces personnes asymptomatiques a présenté des symptômes quelques jours plus tard. Au final, sur le navire, il n’y a eu que 14% de personnes qui sont restées asymptomatiques. Cette moyenne d’environ 15% est certes plus élevée que pour le sras (5%) ou le chikungunya (5-10%). Mais c’est beaucoup moins que la grippe, pour laquelle on estime que 50 à 70% des malades ne présentent aucun symptôme ou des symptômes indétectables. 

C’est pour cela que le virus a pu être repéré dans les régions où il était le plus présent, le Grand Est, l’Ile de France et l’Oise, avant qu’il puisse s’étendre à l’ensemble du pays?

L’hypothèse que je livre est que cette faible proportion d’asymptomatiques permet de reconstituer plus facilement les chaînes de transmission. Comme je l’expliquais tout à l’heure, quand la grippe saisonnière atteint son pic, c’est dans toute la France au même moment, la même semaine. Car le virus avait circulé dans le pays pendant de longues semaines de manière presque insoupçonnée, à bas bruit, jusqu’à ce que son ampleur vienne saturer le système de santé au moment du pic épidémique. 

Les bonnes nouvelles sur le front de l’épidémie dans la plupart des pays européens ne pourraient-elles pas être liées à l’impact des conditions climatiques dans cette région tempérée?

Il faudrait plutôt parler du rôle des saisons qui ont une influence sur de nombreux virus respiratoires dans les régions tempérées. Certes, nous avons un temps plus chaud et plus sec avec l’été qui se rapproche. Mais il y a aussi plus de soleil et de rayons ultraviolets et nos comportements changent; nous sommes beaucoup plus souvent dehors. La grippe ne circule pas l’été en Europe, en revanche, elle se propage toute l’année dans les pays de la ceinture tropicale. 

Cet effet saisonnier sera-t-il de même ampleur que pour la grippe?

C’est très difficile à dire. Pour la grippe, l’été représente un frein sur le risque épidémique en diminuant d’environ 40% le taux de transmissibilité, le fameux R0 (nombre de reproduction de base). Pour la grippe, ce taux est de 1,5. Et donc l’été, cela le ramène à en dessous de 1, expliquant pourquoi il n’y a plus d’épidémie. Mais à supposer que le Covid-19 connaisse le même freinage saisonnier que celui de la grippe, cela n’empêcherait pas l’épidémie de se propager car le R0 du Covid-19 est beaucoup plus élevé que celui de la grippe, entre 3,5 et 4. Même réduit de 40%, on serait encore largement au dessus du seuil de 1 en été et on ne bloquerait pas de nouvelles épidémies. On n’a cependant pas assez de recul sur le Covid-19 pour savoir si un frein saisonnier viendra opportunément ou pas sécuriser le déconfinement dans notre hémisphère.  

Le virus continue de circuler, mais il semble de moins en moins présent. Peut-on alléger les mesures qui visent à restreindre sa circulation?

Je préconise une stratégie visant la réduction des risques plutôt que préconiser le risque zéro. Il s’agit de proposer aux gens des stratégies individuelles pour minimiser le risque de contamination associé à des activités qui sont importantes pour eux. Qu’ai-je envie de refaire aujourd’hui que je ne pouvais plus faire depuis le confinement ? Aller embrasser ses grands-parents ? Cela représente bien évidemment un risque pour eux, mais que l’on peut réduire si chacun consent à le prendre néanmoins. Par exemple, en organisant la rencontre en extérieur, sur une terrasse, dans un jardin, un banc public, etc. En limitant aussi la durée de l’échange à moins de 15 minutes. Et si l’on veut encore réduire le risque, on peut décider de porter un masque, de part et d’autre. On voudrait aller manifester dans la rue samedi ? Certes les regroupements de personnes qui peuvent crier ou chanter sont une source de risque de transmission du Covid. Mais on peut réduire ce risque en portant un masque et respectant les distances. Je suis frappé de voir comment les manifestants de Hong Kong ont géré leurs manifestations il y a quelques jours pour la commémoration de Tiananmen en respectant les gestes barrières. 

Dimanche, Jean-François Delfraissy, le président du conseil scientifique qui épaule le gouvernement français, a suggéré qu’on amoindrisse le protocole sanitaire très strict pour les écoles. Pensez-vous qu’il soit possible de le faire?

Il faut distinguer les situations. En maternelle et en primaire, on sait maintenant que les enfants ne sont pas des porteurs et des diffuseurs importants du virus, et qu’ils présentent un très faible risque d’en être gravement malades. Par contre, dans le secondaire et les universités, nous sommes en présence de jeunes adultes. Il y a eu des clusters dans des lycées en France. Vu que la fin de l’année approche, on peut là sagement attendre la rentrée. Mais en primaire, je trouve aussi que les recommandations en vigueur un peu partout en Europe sont très lourdes. Outre le fait qu’elles contrarient un redémarrage optimal de la vie économique et sociale, en empêchant aux enfants de retourner à l’école dans des conditions normales, on risque de renforcer les problèmes de décrochage scolaire, les inégalités sociales et les troubles alimentaires, puisqu’on sait que la cantine est importante pour la nutrition d’enfants issus de milieux défavorisés. 

Verra-t-on un rebond de l’épidémie à l’automne?

S’y préparer est aujourd’hui l’attitude qui me semble la plus raisonnable. Toutes les pandémies passées de grippe ont connu 2 voire 3 vagues, quasiment toujours au cours de la saison froide. C’est pour cela qu’il faut rester vigilant. Car avec plusieurs dizaines ou même centaines de cas quotidiens pendant l’été, le virus continuera d’ensemencer l’ensemble du territoire français avec le risque qu’à l’automne ou à l’hiver, l’ensemble du pays (et de l’Europe) se retrouve à nouveau en rouge !
Recueilli le 8 juin 2020 par Denis Delbecq

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