Reporter - Enquête sur les affaires africaines du Docteur Kouchner

Le rapport d’audit :

Un système de santé au bord du gouffre

Il y a d’abord un rapport d’audit, remis aux autorités gabonaises en février 2004, intitulé : « Le système de Santé au Gabon. Un besoin de Solidarité Nationale. Rapport de Mission : 1/ Le Constat »

Un rapport de 107 pages, dont 17 pages d’annexes, réalisé par Bernard Kouchner, Eric Danon, directeur d’IMEDA, le dr Jean-Elie Malkin (IMEDA) et le dr Isabelle Stroebel, médecin de santé publique. Les auteurs du rapport se sont rendus sur place 24 jours : du 6 au 21 septembre 2003, et du 4 au 11 novembre 2003.

Lire le rapport d’audit

1ère partie du document 2ème partie du document 3ème partie du document 4ème partie du document

« Le système de santé se dégrade depuis plusieurs années ; il est aujourd’hui au bord du gouffre », écrivent les auteurs, dans leur introduction. Une situation « alarmante » qui aurait poussé Omar Bongo a demandé à IMEDA et Bernard Kouchner « d’apporter un regard critique sur le système (…) afin d’en améliorer les performances et de permettre l’accès aux soins à tous les Gabonais. »

Cette « situation sanitaire préoccupante » (p. 15) est notamment décrite à propos du Centre Hospitalier de Libreville qui « ne peut offrir des soins répondant aux normes habituellement fixées pour un hôpital de référence de niveau national » (p. 37) Même constat à l’hôpital Jeanne Ebori « miroir de la santé de la caisse nationale de sécurité sociale dans les années 80 [qui] offre une toute autre image aujourd’hui » (p. 39-40) complètement délabrée, où encore dans des dispensaires publics « sans eau, ni électricité » dépourvus du matériel médical de base (p.27)

« Aucun des hôpitaux visités ne représente un véritable établissement de référence », constatent les auteurs du rapport, p. 48, qui en appellent à « la mise en œuvre d’une « démarche qualité » » (p. 50)

Malgré un tableau peu reluisant du système de santé (« chute dramatique » des vaccinations-p.18/19, « absence d’encadrement des personnels »-p.29, « démotivation, absentéisme »-p.42, couverture sanitaire insuffisante-p.63, médicaments inaccessibles-p.90), les auteurs prennent tout de même le soin de ménager Libreville : « On observe aujourd’hui un engagement politique fort au profit de la santé, écrivent-ils, la santé faisant partie des secteurs prioritaires de développement de la politique générale du gouvernement et surtout du Président », Omar Bongo (p. 53)

Les propositions de réforme :

En finir avec le dogme de la gratuité des soins

Un deuxième rapport, intitulé « Le système de Santé au Gabon. Un besoin de Solidarité Nationale. Rapport de Mission : 2/ Les propositions de Réforme », est remis à Libreville, 6 mois plus tard, en août 2004.

Un document de 24 pages, dont 6 pages d’annexes, signés Bernard Kouchner, Eric Danon et Jean-Elie Malkin.

Lire les propositions de réforme

« Pour certains d’entre nous qui avons été à l’origine de Médecins sans frontières, peut-on lire dès l’introduction, dans une claire allusion à Bernard Kouchner, il s’agit non de remplacer un concept par un autre, mais de les compléter tous par celui de « malades sans frontières » en organisant et pérennisant les financements des systèmes de santé des pays les plus pauvres, sous la direction des autorités politiques et des peuples concernés eux-mêmes. »

Les auteurs affirment vouloir « mettre en place un système original d’assurance maladie au Gabon, pays qui leur semble de taille et de volonté exemplaires. » (p. 1), tout en conciliant « approches publiques et privées » (p. 3)

Bernard Kouchner appelle à « en finir une fois pour toutes avec un des dogmes les plus difficiles à combattre, celui de la gratuité des soins » afin de « s’orienter progressivement vers une participation aux coûts. » (p. 3)

« Cette réforme de grande ampleur, pour être acceptée par la population, nécessite une vaste concertation nationale », explique encore le rapport, appelant à l’organisation d’ « Etats Généraux de la Santé, en début d’année 2005, pour recueillir les attentes réelles de la population et expliquer le « mode opératoire » de l’assurance maladie qui sera mise en place. »

« La réforme peut-être préparée d’ici la fin de l’année pour une mise en œuvre véritable l’an prochain, préconise les auteurs dans leur « échéancier ». Son importance justifie, selon eux, de faire de 2005, l’« Année de la Santé » au Gabon » (p. 16)

« Un premier conseil sera de se mettre d’accord avant de légiférer, peut-on lire dans le chapitre intitulé : « Du bon usage de la réforme » (p. 13) Les textes une fois votés, il est bien difficile de revenir en arrière et la tentation est grande de ne pas les respecter. Ce qui est pire que de ne pas les voter. »

En résumé, « la réforme passe par trois axes principaux, estiment les rapporteurs d’IMEDA :

  • La création d’une couverture maladie pour tous les Gabonais,

  • L’amélioration de l’offre de soins ;

  • Une nouvelle politique des personnels de santé. » (p. 6)

« Une Caisse Nationale d’Assurance Maladie (« Santé Gabon ») sera constituée, peut-on lire plus loin, soit sous forme d’un Groupement d’Intérêt Public (GIP) dépendant d’un seul ministère, soit sous celle d’un Etablissement Public de l’Etat, structure plus souple encore. »

En plus de la Caisse du secteur public, et celle des salariés du secteur privé, Kouchner plaide pour la création d’une troisième caisse d’assurance-maladie composée « des travailleurs indépendants non salariés (avocats, médecins libéraux, architectes, petits commerçants, etc.) et des populations indigentes. » (p. 8)

Les auteurs du rapport préconisent également « la création d’un prélèvement temporaire qui pourrait s’appeler « Contribution santé », une taxe assise notamment sur le tabac, l’alcool ou les communications de téléphone portable (p. 9), une meilleure formation des médecins (p. 12), une « réhabilitation des lieux les plus vétustes » (p. 15) ainsi que la séparation « du budget de la santé de celui de l’Etat » (p. 14) : « Ce budget santé, transparent en permanence, pourrait être géré par les Finances si ses services paraissent au Président [Bongo] plus fiables que ceux du Ministère de la Santé publique ou des Affaires sociales, écrivent les rapporteurs, mais il devrait être en permanence à la disposition de la santé publique. »

Ils vantent également les mérites « des systèmes de micro-assurance », applicables, selon eux, à « une dizaine de sites pilotes » au Gabon (p. 10), la micro-assurance étant présentée par leurs soins comme « un nouvel espoir face aux risques de santé » (p. 19), signe d’une « globalisation positive. » (p. 24)

Une « globalisation positive », et autant de préconisations, qui n’ont pas vraiment été suivis des faits…

Jusqu'ici aucun rapport d'IMEDA, au Gabon comme au Congo-Brazzaville, n'avait été rendu public.

Officiellement, en raison d’« une clause de confidentialité entre IMEDA et le Gabon » , explique-t-on du côté de cette société de conseil dirigé par Eric Danon, nommé ambassadeur de France à Monaco par Bernard Kouchner après sa nomination au Quai d’Orsay, puis représentant de la France à la conférence du désarmement à Genève, en août 2008.

Car jusqu’ici les seuls documents se rapportant à l’étude gabonaise se limitaient à "une quinzaine de pages, révélées par le site internet Bakchich", le 15 février dernier.

Il s’agit de deux courriers de 6 et 9 pages (datées du 5 février et du 30 juin 2004) adressés par Bernard Kouchner au président gabonais, Omar Bongo. Deux notes de synthèses plutôt sommaires, dans lesquelles Bernard Kouchner se borne à réclamer « une Caisse d’assurance maladie, qui pourrait, s’appeler « Santé Gabon » , l’établissement d’« un panier de soins » , et la mise en place d’ « un grand Ministère de la Santé. » Le tout assorti de grandes déclarations d’intentions sur l’amélioration des« structures de soins » , la « remise à plat du système de répartition des médicaments » , ainsi que la révision de « la formation, la répartition et la rémunération des personnels de santé. »

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« Des malades mal soignés, des mécontents, une agitation sociale qui pourrait grandir : un sursaut s’impose au Gabon dans le domaine de la santé » , écrit Bernard Kouchner en s’adressant à Omar Bongo en prenant grand soin de ne pas froisser la susceptibilité du dinosaure de la « Françafrique » : « Vous seul pouvez, par une décision politique engageant l’avenir de votre pays, doter le Gabon d’un système de justice sociale unique en Afrique et donc pionnier. »

Jean Valentin Leyama :

C’est un secret d’Etat

Le député gabonais Jean Valentin Leyama dénonce les conditions dans lesquels ce marché a été attribué, selon lui, sans concurrence et s’interroge sur « le montant des honoraires en rapport avec l’importance du travail réalisé » .

Jean Valentin Leyama

Marc Ona Essangui :

Monsieur Kouchner, publiez votre rapport !

Marc Ona Essangui est l’un des principaux porte-parole de la société civile gabonaise. Il a été emprisonné récemment pendant douze jours, avec d’autres gabonais, à la suite de la diffusion sur internet, par un autre acteur de la société civile, Bruno Ben Moubamba, d’une lettre ouverte mettant en cause le président Bongo.

Malgré tous ses efforts, Marc Ona Essangui n’a jamais pu consulter ce fameux rapport Kouchner sur le Gabon. Il soupçonne une « surfacturation » , par rapport au travail effectivement réalisé, et estime qu'on « aurait mieux fait d'utiliser cet argent pour les hôpitaux gabonais. »

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Marc Ona Essangui

Isabelle Stroebel :

Nous avons vraiment dit dans ce rapport ce que nous avons vu

Pour la première fois, celle qui a co-signé l’un de ces rapports gabonais avec Bernard Kouchner (l’audit du système de santé) sort de son silence.

Isabelle Stroebel réfute toute accusation de rapport fictif, et assure avoir rédigé un travail « le plus exhaustif, et le plus sérieux possible », avec « une rémunération tout à fait normale.»

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Isabelle Stroebel

Un tel rapport n’est-il pas une façon de cautionner pas le régime gabonais ?

« On m’a demandé de faire un travail, j’ai rempli mon cahier des charges », répond Isabelle Stroebel

D ocument France Inter : Un rapport sur le système de santé au Congo… en 14 jours

Et le Congo-Brazzaville ?

Dans son livre, « Le Monde selon K » (p. 313-314), Pierre Péan explique comment Bernard Kouchner « se démène pour obtenir de nouveaux contrats au Congo. » Pour cela, le futur ministre des affaires étrangères de Nicolas Sarkozy se rend plusieurs fois à Brazzaville, en 2007, afin d’y rencontrer le président Sassou-Nguesso.

Selon Péan, Kouchner « entend bien placer une étude sur le système de santé au Congo, et, en prolongement, un projet d’assurance-maladie et une autre étude sur la réhabilitation du CHU de Brazzaville. » Deux contrats signés « en mars 2007 dans le bureau d’un ami de Bernard Kouchner, Nicolas Normand, ambassadeur de France au Congo depuis janvier 2007 » , en présence d’un ministre congolais, et du patron d’IMEDA, Eric Danon, écrit Péan.

Une version contestée par les proches de Bernard Kouchner, pour qui : "le Congo a contacté IMEDA. Le contrat a été signé entre Eric Danon et le Ministère congolais de la santé, dans des locaux du Ministère congolais des Finances.

Deux mois plus tard, le 18 mai 2007, Bernard Kouchner est donc nommé ministre des affaires étrangères.

Interrogé par le Canard enchaîné, à cette époque, sur son activité de « conseil » au Congo-Brazzaville, Bernard Kouchner « s’était vivement récrié, accusant ses ennemis de la calomnier » (« Les ingérences de Kouchner dans le pétrole et la pharmacie », Le Canard enchaîné, 3 octobre 2007). Avant que « La lettre du Continent » ne confirme l’information.

Finalement, en juillet 2007, un premier rapport d’étape sur le système de santé et le projet d’assurance-maladie est remis aux autorités congolaises.

Le 11 février dernier, de brefs extraits de ce rapport ont été cités par le journaliste de la Tribune, Xavier Harel, auteur d’un livre remarquable sur la corruption pétrolière en Afrique, publié en 2006, aux éditions Fayard : « Afrique, pillage à huis clos : Comment une poignée d’initiés siphonne le pétrole africain. »

Ce « rapport d’étape » de 49 pages, nous le publions, pour la première fois, dans son intégralité.

1ère partie du document

2ème partie du document

Rédigé par le dr Isabelle Stroebel (qui avait déjà travaillé avec Bernard Kouchner pour le compte d’IMEDA sur l’audit du système de santé gabonais-voir plus haut) et le dr Jean-Elie Malkin (l’associé d’Eric Danon dans IMEDA, membre d’Esther, un groupe parapublic présidé un temps par Bernard Kouchner), ce rapport est la synthèse d’un travail sur le terrain… de 14 jours, du 18 juin au 2 juillet 2007. Une limite que reconnaissent d’ailleurs eux-mêmes les auteurs :

« La principale contrainte rencontrée a été la durée limitée (14 jours) du séjour au Congo qui n’a pas permis à l’expert de « visiter » toutes les régions du pays. Ce rapport n’est donc pas une analyse exhaustive de la situation. » (p. 7)

Interrogé sur ce point, Isabelle Stroebel reconnaît les limites de son travail, tout en expliquant que cela ne l’a pas empêché de « dresser un état des lieux. »

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Isabelle Stroebel

S’ils n’omettent pas de décrire la vétusté extrême des structures hospitalières congolaises, notamment à l’hôpital mère-enfant Blanche Gomes« dans un état de délabrement inimaginable » (p. 25) les consultants d’IMEDA multiplient au fil des lignes les « bons points » au régime de Denis Sassou-Nguesso, pourtant plus connu pour détourner la rente pétrolière que désireux d’améliorer le système de santé !

Ainsi, peut-on lire, dès l’introduction : « La République du Congo a inscrit l’amélioration de son système de santé comme une priorité nationale (…) Cette politique volontariste vise à restaurer le système de santé qui s’est profondément dégradé (…) Dans l’optique de cette amélioration unanimement souhaitée, le Président de la République, Son Excellence Denis Sassou Nguesso a demandé à IMEDA d’apporter un regard critique sur le système de santé » (p.1)

« Le Plan National de Développement Sanitaire (2005-2009) traduit la volonté d’améliorer le système de santé national » , estiment les auteurs, même si cette « volonté » s’est heurtée à des « dysfonctionnements institutionnels » et à des « contraintes budgétaires », constatent-ils pudiquement. (p. 14)

« On observe aujourd’hui un engagement politique assez fort au profit de la santé , peut-on encore lire page 17, la santé faisant partie des secteurs prioritaires de développement de la politique générale du Gouvernement et surtout du Président » (p. 17) Voilà un « regard critique sur le système de santé » particulièrement aiguisé.

Les experts expliquent s’être rendus à Brazzaville, Pointe Noire, ainsi qu’en zone rurale, dans le département des Plateaux. Leur rapport est émaillé de données statistiques, la plupart du temps issus de rapports officiels. Si ce « rapport d’étape » revient sur la couverture sanitaire insuffisante, les normes d’hygiène non respectés ou les taux élevés de mortalité maternelle et infantile, il met également en avant dans ses points « à retenir » que « le Ministère de la santé et les acteurs de la santé rencontrés par l’expert sont très conscients (…) de la nécessité impérative d’améliorer ce secteur pour une meilleure prise en charge des patients et pour la mise en place d’un système d’assurance maladie. » (p. 30) Un système proposé par IMEDA ?

De fait, un deuxième rapport est actuellement en cours, co-rédigé encore une fois par Isabelle Stroebel portant sur un « schéma directeur pour l’assurance-maladie » au Congo-Brazzaville. Il est censé être remis officiellement au mois de mars.

En conclusion, dans leurs « propositions générales » (P. 40-43), les experts d’IMEDA estiment que « la mise en place d’un système d’assurance-maladie au Congo » passe par une « volonté politique » , la « création d’un cadre législatif » , une extension de « l’offre de soins » , la décentralisation du système de santé, la sensibilisation du « personnel de santé et [de] la population congolaise au principe de solidarité » , la revalorisation des salaires , ainsi que la mise en place d’ « Etats généraux de la santé » censés « redonner confiance à la population dans son système de santé. »

Patrick-Eric Mampouya :

Mon fils de 14 ans aurait pu faire ce rapport

Pour Patrick Eric Mampouya, membre de l’opposition congolaise, ce rapport sur le système de santé congolais « ne fait que conforter » le régime de Denis Sassou-Nguesso :« on ne peut pas tenir un discours de moralisateur et travailler avec des dictateurs »

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Patrick-Eric Mampouya

Arsène Bikoué :

C’est navrant pour Bernard Kouchner, tragique pour le peuple congolais

De tels rapports sont voués à l’échec sans un réel développement économique du pays estime, pour sa part, Arsène Bikoué, chercheur en immunologie, est vice-président du rassemblement des forces pour la démocratie, un mouvement d’opposition au président Sassou-Nguesso. Il fustige un régime qui préfère payer « des experts à prix d'or, alors qu'ils sont incapables de donner le minimum vital au peuple congolais. »

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Arsène Bikoué

Bruno Ben Moubamba :

C’est du niveau de Xavière Tibéri.

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Interrogé sur ce «rapport d’étape », l’opposant gabonais, Bruno Ben Moubamba, estime qu’il s’agit d’ « un empilement de statistiques qui ne mérite pas autant d’argent », « un habillage pour siphonner l’argent du peuple congolais. »

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Bruno Ben Moubamba

Isabelle Stroebel :

Il faut profiter de la motivation du Congo-Brazzaville pour mettre ce système en place.

Quant à Isabelle Stroebel, co-auteur de ce rapport, elle justifie son travail en assurant avoir « ressenti une volonté, à tous les niveaux » pour mettre en place un système d’assurance-maladie au Congo-Brazzaville.

Isabelle Stroebel

Par ailleurs, selon nos informations, un cabinet de conseil spécialisé sur les questions de santé, KADIS, serait également partie prenante dans ce contrat congolais sur la réforme de l’assurance-maladie.

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